特養事務員ＧＭ　（跡地）

■介護保険制度下での訪問介護等に係る医療費控除の取扱いについて(平成22年1月21日）介護保険最新情報vol.128

もうそんな時期なんですよね。

■同居家族等がいる場合における訪問介護サービス等の生活援助の取扱いについて（厚生労働省老健局：三重県介護保険制度改正リンク集）

最近、年末ということで公私にわたってバタバタしており、ブログ更新が滞っておりますが、気になる厚労省の資料が三重県のサイトで公開されていましたのでご紹介します。

訪問介護の生活援助サービスは、同居している家族がいる場合でも、家族の状況によっては利用できることになっており、「同居してる家族がいるから」というだけで一律的・機械的に利用できないという訳では無いはずなのですが、一部の自治体では未だに同居家族の有無だけでサービスの可否を選択しているようで、この資料は国から自治体に向けて、「同居家族がいても、それだけを根拠にサービスが必要かどうかを決めちゃダメよ」と念押ししているような内容となっています。

いくら同居家族がいても、介護が必要な時間帯に家族がいつも家にいれる保証はありません。家族の有無だけで訪問介護サービスの利用を制限されては、肝心な時にサービスを使うことが出来なくなってしまいますから、国の言うことは正しい（散々苦情が来たからだろうけど）。

実はこの件については、過去にも数度にわたって同種の通知文が国から発出されているのですが、ここまでしてもまだ一律的に家族の同居の有無だけでサービス利用を判断している自治体が多いというのは困ったものですね。これで少しは利用者さんやケアマネさんたちの苦労が減れば良いのですが。

今回の資料には、利用者向けに配布できる訪問介護の「利用案内のチラシ」も付属していますので、一部の自治体で働くケアマネさんたちは、これを持って役所に談判に行くのも手かも。

詳しくは資料を見て確認して下さいね

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■「新型インフルエンザの発生に伴う介護予防通所介護事業所等の休業期間中の介護予防サービス費の算定等に関するQ&A」の送付について(平成21年6月8日）※介護保険最新情報vol.95


新型インフルエンザの発生に伴い、介護予防通所介護事業所等が自治体から臨時休業の要請を受けた地域があるのですが、その場合の介護報酬の算定に関して、生じうる疑義及びその回答についてまとめたQ&Aが発出されました。ちょっと情報が遅くなりましたが、ご紹介したいと思います。

詳細は以下から...

欄外の特設コーナーを縮小したことに伴い、平成21年（2009年）4月の制度改定における基本資料をこちらに移動しました。

（"中編"からの続きです）

あなたは特養に入所中の高齢者です

看護師のいない深夜、痰が詰まって呼吸困難に陥りました

あわててナースコールのボタンを押します

職員が駆け付ける間も呼吸が出来ず、今にも窒息しそう

（誰か助けて・・・！）

心の中で悲鳴を叫びます

永遠にも思えるような時間が流れ

ようやく介護職員が駆けつけました

息が出来ないあなたは目で窮状を訴えます

それを見た介護職員が言いました

「国からそんなことやっちゃダメって言われてるんです。だから、看護師が来る翌朝までガマンして下さい」と・・・

「いやいや、そんな状態になる前に救急車呼ぶなり、医師や看護師に連絡するなりするだろ」という声が聞こえてきそうですが、敢えて極端な例を挙げてみました。

これは介護職員と入居者、双方にとっての不幸以外の何物でもありません。。全く馬鹿げた理論と言えます。

だってね、ちょっと考えて見て下さい。

痰が詰まって呼吸困難になったり窒息死したりするリスクと、訓練を受けた介護職員による痰吸引で事故が起こるリスク、割合としてはどちらが高いと思いますか？

技術不足なら一定の研修を受けさせれば良いじゃないか、と思われる方もいらっしゃるでしょうが、そもそも痰の吸引という医療行為を、介護職員が行うこと自体が違法と見做されていますから、研修自体おこなえません。

痰吸引のケースはあくまで一例に過ぎませんが、看護師の確保が現状では難しい以上、キチンとした研修や実習などでの訓練を介護職員に施すことで、実施上のリスクをミニマムに抑え込む努力をした方が、入居している高齢者の方々にとっては有益、かつ現実的だと思うのですが、どうでしょうか。


「医療行為」とひと口に言っても、家族でもおこなえるような簡単なものから、専門知識を要するものまで幅広く存在します。ＧＭが、そして特養の関係者が望んでいるのは、家族でも家でおこなっているような、ごくごく当たり前の簡単な部分に過ぎないんですよね。

介護職員への医療行為の一部解禁は、やはり必要です。

現状では、まだ一部解禁についての具体的な流れは示されておらず、場合によっては反対派によって話がお流れになってみたり、解禁の範囲が当初の予想以上に幅が狭くなってしまう可能性もまだまだあります。

過去の経緯から考えて、「マスゾエが言ってるから、まぁ大丈夫だろ」などとはまだまだ安心できません（疑り深いもので）。

今後の動向も含め、厚労省の動きには引き続き注意していきたいと思います。

（←中編にもどる）

（←前編にもどる）

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（"前編"からの続きです）

先ほど示した今年2月の会議資料に掲載されている厚労省のデータによると、特養の夜間の看護職員の配置状況は次のようになっています。

★夜間の看護体制（3，327施設中）

・必ず夜勤の看護職員がいる…55施設（1．7％）
・必ず宿直の看護職員がいる…19施設（0．6％）
・看護職員がいる時間といない時間がある…187施設（5．6％）
・状態に応じて勤務することがある・・・359施設（10．8％）
・オンコールで対応する・・2，525施設（75．9％）
・特に対応していない・・・127施設（3．8％）
・その他・・・55施設（1．7％）

見ての通り、夜間も看護師が常時対応できる特養は、全体の2.3％に過ぎません。

夜間に入居者さんの身に何かあっても、自宅に戻っている看護師を連れ戻すか、救急車で病院に搬送するしか手が無いのです。

たとえば、よく問題にされるケースで、「のどに詰まった痰（たん）の吸引」という問題があります。

在宅の場合だと、家族はもちろん、一部の場合に限ってヘルパーにも痰の吸引が認められているのですが（「在宅におけるALS以外の療養患者・障害者に対するたんの吸引の取扱いについて」を参照）、特養などの施設の介護職員が、「業務」として行うことは許されていません。

痰が詰って呼吸困難に見舞われるケース、というのは特養の入居者さんには非常に多いのですが、仮に特養で、夜間に入居者さんの痰が詰まって窒息しそうになったところで、現状では介護職員には為す術がありません。そのはずです。

ところが、

同資料によると、特養内でおこなわれる「痰の吸引」の回数の内、全回数の2割は、看護職員がいないはずの午後１０時～午前５時台に行われている、という結果が出ているのです。

つまり特養の介護職員たちは、目の前で苦しんでいる入居者さんを放ってもおけず、それが法に反する行為であることを知りながら処置を行っていることになります。

これは介護職員たちにとっては、あまりに酷です。

入居者さんの苦しみを解放したい、という善意の行動なのにも関わらず、法に反しているという背徳感と、技術不足による事故を心配しながら処置をおこなわなければならないという不安感が、夜間は常に付きまとう事になるからです。

せめて痰の吸引方法の訓練や研修だけでも受けることが出来れば、少なくとも技術不足の面だけはかなり改善されると思うのですが、それも思うようには行かない。

なぜなら、医師会や看護協会などの反対派は「医療の知識や経験が不足している介護職員が、痰の吸引を行うことは危険である」」という理由で、基本的に介護職員への医療行為の解禁を認めようとしないからです。

今の現状で介護職による医療行為が行われなければ、待っているのは最悪の事態かもしれないというのに。

（後編を読む→）

（←前編へ戻る）

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「今年度最大のニュース」、と言って良いと思う。

■特養介護職の医療行為を容認、厚労省方針（読売新聞）

厚生労働省は６日、特別養護老人ホーム（特養）の介護職員に医療行為の一部を認める方針を固めた。看護職員が少ないため、介護職員が無資格で医療行為を担っていることから、認められる行為に関する指針を作って安全確保を目指す（※原文ママ）

介護関係者の長年の宿願であった、特養介護職による医療行為が、一部ではありますが遂に認められる運びとなりました。年内に各地の特養でモデル事業を行い、早ければ来年度にも実施するとの事。

これは画期的なことだと言わざるを得ません。

ＧＭも事務員の身ながら、この日が来ることを待ちわびていました。最近、舛添厚労大臣にはがっかりさせられることばかりだったのですが、これは評価を改める必要があるかな（笑）。

さて、

この件については、今年の２月に行われた会議（第１回特別養護老人ホームにおける看護職員と介護職員の連携によるケアの在り方に関する検討会）から、具体的な話し合いが始められ、その様子は当ブログでも紹介してきた所です。

■特養介護職への医療行為解禁なるか？　－「第１回特別養護老人ホームにおける看護職員と介護職員の連携によるケアの在り方に関する検討会」資料が公開中 （2009年2月17日記事）

ここからの記事は、なぜ今回のような措置が必要だったのか、今までの介護現場における医療行為とはどのようなものだったのか、という事についてお話していこうと思います。


特養では年々、痰の吸引や経管栄養（胃ろう等）の管理が必要な重度者の比率が高まっていますが、特養は医療施設ではないために看護師の数は限られており、昼間はともかく、夜間は看護師は不在である施設が大部分のため、夜間の特養内での医療行為は事実上、不可能となっていました。

これは医師法の縛りによるもので、施設での痰の吸引や経管栄養の処置は"医療行為"と見做されるため、医師や看護師にしか行えず、介護職員がおこなうことは違法である、とされてきたことによります。

医療的な処置が必要な重度者の受け入れを、特養があまり大勢の人数は受け入れることが出来ないでいるのは、これが原因です。要は、急変時に介護職員だけでは対応できないため、夜間の安全性が確保できないのですね。

ならば、看護師をもっと増やせば良いじゃないか、と思われる方もいらっしゃるでしょうが、特養の最大の収入源である介護報酬の水準や人材不足の現状では、夜間も充分な数の看護師を揃えることは、現実的には大変難しいのです。

次は詳しいデータを使ってご説明します。

（中編を読む→）

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ＧＭがよく電話で質問される、入所の要件や特養に関する事項を、Ｑ＆Ａの形式で記載してみました。特養へ入所を申し込む方は参考にして下さい。

特養に入所できる人はどんな人？

要介護認定の申請を行い、原則として要介護３以上の認定を受けた人に入所する資格があります。要介護 1 や 2 の方は下記の場合に特例的に入所できます。

①　認知症で、日常生活に支障を来すような症状等が頻繁に見られること
②　知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状等が頻繁に見られること
③　深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態であること
④　単身世帯等家族等の支援が期待できず、地域での介護サービス等の供給が不十分であること

要するに、「特養以外での生活が困難」な場合です。
ちなみに「要支援」の方はそもそも入所対象外となりますので念のため。

どこに申し込めばいいの？

入所したい特養に直接申し込んで下さい。
ただし、地域によっては市町村役場に申し込みをするところもあるようですので個別に確認が必要です。

申し込めるのは居住地の特養だけ？

全国、どこの特養でも申し込めます。

ただし、入所定員29名以下の小規模な特養（地域密着型特養）は、原則として施設が所在する市町村の住民のみが対象となりますのでご注意を。

複数の特養に同時に申込むことはできる？

できます。
ほとんどの人が併願です。

その代わり、申し込んだ後に要介護度などの状態が変わったり、入所の必要が無くなった場合には、申し込んだ特養に必ず連絡してあげて下さい。

特養の入所申込書はどこでもらえるの？

申込みに必要な書類は特養側（または役所）が渡してくれます。
最近は特養のホームページから書式をダウンロードできるところも増えてますので、直接行く時間が無いという方は確認してみて下さい。申込書の様式が特養によって異なっている場合もあります。また、地域によっては用紙が統一されている所もありますのでご注意を。

認知症がある人でも申し込みできるの？

できます。
ＧＭの勤めている特養だと、入所している人の３分の２以上の方が認知症を患っています。

特養はずっと入所していられるの？

基本的にはそうです。
ただし、介護度が「要介護」から「要支援」になった場合は退所することになります。

また、病気などで入院し、退院の見込みが立たないような場合は退所していただくことになりますが、特養は国の決まりによって、「入院後おおむね三月以内に退院することが明らかに見込まれるとき」は、やむを得ない事情がある場合を除き、退院後再び入所することができるようにしなければならないことになっています（指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準　第十九条）。

要は、入院した場合で特養での看取りを選ばなかった場合は、病状によっては退所になる可能性がある、ということです。

職員の体制はどうなっているの？

標準的な特養では、介護職、看護師、リハビリをおこなう機能訓練指導員、ケアマネ、生活相談員などが配置されています。介護職が大部分で、他の職種は少数です。他にも施設によっては別職種を配置している場合があります。最近では「口腔ケア」を重視するため、歯科衛生士を配置している特養も見られます。

医療面はどうなっているの？

特養では医師が常駐していない場合がほとんどで、健康管理は施設の管理医師を引き受けてくれている病院の医師や嘱託医が往診しておこないます。かかりつけ医がいる場合は、そちらへ受診に行くことも出来ます。その場合、施設の近隣なら送迎や付き添いなどは原則的に職員が対応します。日常的な処置は基本的には看護師がおこないますね。

ただし、夜間は事情が異なります。夜勤の看護師を配置している特養は現状では少なく、異状時に電話連絡によって対応する「オンコール体制」の特養が全体の76.9％を占めています（詳しくはこちらへ）。よって、夜間については、大部分の特養では介護職のみで対応していると考えて良いでしょう。尚、入院などの場合は特養の協力病院に受け入れを要請することが出来ます（入院できるかは空床や病状によると思いますが）。

胃ろうや鼻腔栄養、痰吸引が必要な人でも入所できる？

できますが、これはその特養の事情にもよると思います。
胃ろうや鼻腔栄養などの処置は「医療行為」にあたるため、法律により医師や看護師しか行えないこととなっていました。規制が緩和され、一定の研修を受けた介護職員なら吸引等の行為が一部可能になったとは言え、あくまで生活施設である特養では受け入れ数にはやはり限界があります。ただし、看護師や一定の研修を受けた職員の数を増やして対応している特養もありますので、個別に問い合わせる方が良いと思います。

前金や一時金はどれくらい必要？

特養にはそういった費用は一切必要ありません。
毎月の利用料金だけです。

夫婦で一緒の特養に入ることはできる？

可能性がゼロではありませんが、ほとんどの場合は難しいと思います。というのも、入所にあたっての審査は夫婦ではなく、個人単位でおこなうからです。先に夫婦の一方が入所する、という形になることが多いでしょう。

洗濯物は家族が持ち帰って洗濯するの？

一般的な洗濯は特養で行えます。
費用も利用料金の中に含まれていますのでご安心を。注意すべき点としては、ＧＭの特養の場合、洗濯物は家庭用の洗濯機や大型の業務用洗濯機でいっぺんに洗濯します。これはどこも似たり寄ったりです。なので、セーターなどの型崩れや伸び縮みしやすい素材の服は出来るだけ家族の方が洗濯するのが無難です。尚、「クリーニング」は施設単独では扱えない場合がほとんどだと思いますので、そういう物は家族の方で手配する場合が多いでしょう。

早く申し込んだ人から入所できるんですよね？

いいえ、違います。
特養の入所の順番は「申込み順」ではありません。
数年前から、入所の必要性・緊急性が高い方が優先される仕組みに変わっています。申込み順だと、施設での介護の必要性が低い方でも順番が回ってくれば入所できてしまうため、本当に特養に入所すべき人が入れなくなってしまうからです。その判断は、施設側が申し込み書類の内容をもとに、他職種共同でおこなう会議によって審査されます。審査の基準は行政によって指針が示されていますので、恣意的な審査を行う事は出来ません。

入所の審査はどのようにおこなっているの？

特養の管理者、ケアマネ、生活相談員、介護職、看護師、医師などの専門職や、地域の民生委員などの第三者等が定期的に集って入所に関する会議を開きます。介護度だけでなく、その方の生活全般を勘案し、入所の必要性・緊急性が高い人ごとに入所順位を決定しますので、介護度が高いからすぐに入所できる、という訳ではありません。ただし、介護度が高い人は、同じような身体状況・生活状況なら、介護度が低い人よりも優先順位はもちろん上になります。

何年くらい待てば特養に入所できる？

よく聞かれるんですが、これは明確にはわかりません。
というのも、上記の理由（申し込み順ではない）に加え、そもそも特養に空き部屋ができる機会は限られているからです。

特養は何も無ければずっと入所していられる類の施設ですから、部屋が空く時というのは、今入所している方が亡くなるか、病院に入院して退院の目途が立たなくなって退所した時か、どちらかの理由が大部分なんですね。中でも、入所者の方が亡くなったから部屋が空いた、というケースが一番多いと思いますが、無論、「入所者の方がいつ亡くなるか」なんてことがわかる訳はありません。

あと、大部屋（多床室）のある特養の場合、大部屋は男女で分けているのが普通ですので、仮に部屋が空いたとしても、次に入所する人が男性か女性かで順番は変わってしまうことがあります。なので、「いつ頃入所できますよ」、という時期を正確に申し上げることは難しいです。時期じゃなくて順番を知りたい、というならある程度はわかりますが、申込みは日々お受けしており、順番はその都度、変動していることは覚えておいて下さい。

うちのおばあちゃんは高齢だからすぐに入所できますよね？

年齢は全く関係ありません。
よく聞かれるんですが、７０歳でも１００歳でも審査上の扱いは同じです。

生活保護でも特養に入れるの？

特養には大きく分けて２種類あります。
大部屋のある「従来型特養」と、全室個室の「ユニット型特養」です。このうち、生活保護の方を受け入れることができるのは事実上、「従来型」だけと思ってもらって良いかと思います。ただし、例外もあるので念のため確認して下さい（厚生労働省通知）

お酒やたばこなどの嗜好品に関する規制はある？

これは施設の方針によるので何とも・・・。
ＧＭの特養ではお酒・たばこ、共に基本的には○です。ただし、お酒は飲んでる薬や本人の状態によっては制限してもらうことがあります。たばこの場合は居室の中では×です。防火管理上、喫煙は決められた場所でお願いしています。

特養に入所しても、住民票は移さなくていいんですよね？

基本的に、居住地（住民票）はその特養の所在地となります。
よく、「特養は住所を移さなくてもいい所なんだよ」という話をネット上の相談室などで見かけますが、あんなものはデマです。これは民法第２２条、および住民基本台帳法第２２条からも明らかです。特養は一時的に入所する施設ではなく、生活の本拠となり得る場所ですので、住民票を移すのが本来の姿と言えます。

ただし、これは特養側から強制できる性質のものではないので、結果的に住民票を移していない人がいる、という状態になっているに過ぎません。住民票を移したくない理由には、手続きの面倒さに加え、扶養や財産の関係が絡んでる場合が多いと思いますが、それなりの財産をお持ちでない方の場合は住民票を移して単独世帯となり、住民票上の世帯非課税者の扱いになれば利用料金が減額される制度になっていますので、住所を移したほうが金銭的にはプラスになる場合が多いと個人的には考えています。

また、役所からの郵便物は基本的に住所地に届きますから、介護保険や健康保険がらみの書類が届いた場合（大抵は提出期限がある書類で高齢の御家族には理解し辛い事が多い）はその都度、施設にお持ちいただくか郵送してもらう必要が出てくるはずですので、住所を移さない場合はそういう面でも面倒が増えるかと。

ちなみにＧＭの勤める特養の場合だと、全体の３分の２の方は住所を移している感じです。

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とりあえず、ＧＭがよく質問されることをまとめてみました。参考になりましたか？

既に知っている、ということも多いでしょうから、そういう人にはあまり需要はない情報だったかもしれませんね。

需要があれば、次回は利用料金や見学時のポイントなどについて書こうと思います。

※２０１６年１月　制度改正に合わせて一部内容を更新しました。

【関連記事】
■　特養の申込（その１）　－（当ブログ2009年5月12日記事）

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■認知症専門ケア加算に係る研修用件の取り扱いについて（平成21年5月13日） ※介護保険最新情報vol.88

新たに創設された「認知症専門ケア加算」を施設が算定するには、専門的な研修の修了者が必要となる訳ですが、この専門的な研修、つまり「認知症介護実践研修を」受けてないけど、「認知症介護指導者養成研修」を修了した者は対象になるんですか？という主旨の質問に対する回答が記されています。

結論だけ言うならＯＫ、ということだそうです。

ちなみに、認知症介護指導者養成研修の研修要件については、平成22年度以降の受講者を認知症介護実践リーダー研修修了者に限定する予定ということなので、その点については注意が必要ですね。

該当する施設の方は目を通しておいた方がよろしいかと。

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当施設でも先日無事に国保連への伝送が終了し、ホッと一息ついたところですが、何分にも新制度後初めてのレセだったこともあり、色々と面倒なことが多々あった訳でして。

で、それはもちろん利用者さんのサービスを管理している居宅のケアマネさんたちも同じ事。

当方、特養の他にもデイサービスや訪問介護などの複数の事業も手がけており、それは特養の中に事業所を併設して行っているので、それぞれに担当者がいて電話も引かれている訳ですが、担当者が業務中で電話に出られない時は事務室に転送される仕組みになっておりまして。まぁ普通といえば普通ですが。

で、新制度になったからには介護報酬の単位数ももちろん変更になっている訳であり、それは事前にケアマネさんがいる居宅介護支援事業所に前もって通知していたのですが、なかなか文書ではわかり辛いのか、問い合わせの電話がチラホラと。

で、ＧＭもいくつか電話で応対したのですが、これが何と言うか、電話を取るのが辛いというか、がっかりというか、半分イチャモンのような電話ばかり取るハメに。

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ケアマネさん：
「おたくから新しい単位表がＦＡＸされてきたんだけど、サービスコード表にはそんな加算は載ってないじゃない！どういうことなの！？」



ＧＭ：
「お手元にコード表はお持ちですか？」



ケアマネさん：
「あるわよ！○○ページの隅から隅まで読んだけど、そんな項目どこにも載ってないじゃないの！」



ＧＭ：
「・・・それ、隣のページですよ」

---

驚くべき事に実話です（笑）。
いやー、これには参った。こちらから渡した資料にはコード番号から項目、単位数まで全て記載したものを送っておいたんですが、これでわからないんならどうしようもないというか何というか。

他には「こんな単位数じゃ利用料金が上がるじゃないの！」というご意見がありましたが、そんなこと言われたって国が決めたことなんでこればかりは。

どの加算をとるか決めたのはウチの事業所だけれども、上がったと言っても、確かその人の利用者さんの場合は利用者負担額に換算したら300円くらいの上げ幅だっだんですよね。まぁ上がったことには変わりありませんが、その分しっかり業務に邁進して参りますのでご容赦いただきたい所。

あと、もう一つ傑作だったのは「介護保険ソフトの入力の仕方がわからないから教えて欲しいんですが・・・」という問い合わせ。

そういうことはソフト会社のサポートセンターに電話して聞いて下さい（笑）。


念のために言っておきますが、上記に挙げたのはあくまでも少数例。大多数のケアマネさんたちは間違いの無いよう、確認のために電話してきた人がほとんどでした。

ケアマネさんは色んなサービスの内容を把握していないといけないから本当に大変だと思います。

でも、事業所に問い合わせの電話をする時は、もう一度お手元の資料をよく読んでからにしてもらえると嬉しいかな（笑）。

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